Formulário para Cotação
Seguro Automóvel
Dados do Segurado/Proprietário do Veículo: (AQUELE QUE CONSTA NO DUT)
Nome do Segurado/Razão Social:
*
Data de Nascimento:
*
Documento:
CPF
CNPJ
*
Endereço:
E-Mail:
*
CEP Pernoite:
CEP do Pernoite é o mesmo do CEP do Segurado?
Sim
Informe o CEP:
Telefone Res.:
*
Telefone Coml.:
Telefone Cel.:
*
Dados do Condutor:
O Mesmo (Segurado)
Condutor Indeterminado?
Sim
Nome do Principal Condutor:
Data de Nascimento:
*
Documento:
CPF
CNPJ
*
Dados do Veículo:
Marca e Modelo:
*
Ano/Mod.:
*
É 0km?:
Sim
Portas:
Comb:
Placa:
Chassi:
Dt.Saída:
Kit Gás?
Sim
Não
Renovação:
Venc.:
Seguradora:
Bonus - Classe:
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sinistro?
Sim
Qts.?:
Dados do Solicitante:
O Mesmo (Segurado)
Nome do Solicitante:
E-Mail:
*
Telefone Res.:
*
Telefone Coml.:
Telefone Cel.:
*
Observações:
Código de Segurança:
Digite o que está escrito na Imagem ao lado:
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